WEB問診票 Medical Interview

お薬手帳をお持ちの方は、来院時にお持ちください。
診療予約を取られてから、問診票のご記入をお願いします。
診療予約がまだの方はお電話にてお取りください。

診察券番号はわかりますか？: はいいいえ (初診)以前受診したことがあるが、番号はわからない

お名前

フリガナ

性別: 男性女性その他

生年月日: 年
月日歳
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ご住所: 〒-　※郵便番号を入力すると、自動的に住所の一部が表示されます
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電話番号①: --
必須入力項目に入力してください。

電話番号②: --

メールアドレス※半角英数字

ご職業: 自営業会社員学生主婦その他

該当する項目をチェックしてご回答ください

どうなさいましたか？※複数可: 歯が痛い・しみる歯茎が痛い・腫れている口臭が気になるあごが痛い歯石を取りたい入れ歯を作りたい歯を白くしたいクリーニングをしたいマウスピースをつくりたい詰め物・冠が外れた矯正相談インプラント相談検診その他

どこの部位ですか？※複数可: 右上上前左上右下下前左下

症状はいつ頃からありますか？: 約

今回の治療の希望を教えてください※複数可: 悪いところを全部治したい保険適用範囲で治療したい保険適用外は自費でも可できるだけいい材料で直してほしい医師と相談して決めたい

現在、服用中のお薬はありますか？: いいえはい

今までにかかった病気はありますか？※複数可: いいえ心臓病肝臓腎臓高血圧脳梗塞糖尿病骨粗鬆症その他

お薬・食べ物のアレルギーはありますか？: いいえはい

抜歯経験はありますか？: いいえはい

麻酔・抜歯などで具合が悪くなったことがありますか？※複数可: なし血が止まりにくい貧血気分が悪くなった熱が出たその他

喫煙をされていますか？: はいやめた一度もない
1日平均本
年前から。それまで1日平均本

飲酒をされますか？: はいやめた飲まない

※女性の方。現在、妊娠中あるいは妊娠の可能性、または授乳中ですか？: いいえ妊娠中妊娠の可能性あり授乳中

来院となったきっかけ: ホームページを見て近所なので家族の紹介知人の紹介バスのアナウンス広告を聞いてその他

その他要望など

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